Возврат средств по полису ОМС

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Возврат средств по полису ОМС». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Главным плюсом в пользу пациента будет, если при подписании договора об оказании платных медицинских процедур, он вычеркнет пункт о том, что услуга пациенту не была предложена бесплатно – не был уведомлен о праве получить данную помощь бесплатно по полису ОМС. Это обязательно нужно сделать если медицинский персонал бесплатную услугу пациенту не предлагал!

Результаты экспертизы

По итогам целевой МЭЭ было установлено, что в листе врачебных назначений и карточке учета назначений и отпуска лекарственных средств и изделий медицинского назначения препарат Гиалурон CS не указан, однако введение препарата в коленные суставы подтверждается в этапном и выписном эпикризах.

Гиалурон CS относится к средствам для замещения синовиальной жидкости, которые входят в Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденной распоряжением Правительства РФ от 31.12.2018 г., № 3053-р.

Приобретение пациентом в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и (или) медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, является нарушением прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи.

В результате целевой МЭЭ за выявленные нарушения к медицинской организации применены финансовые санкции.

Был направлен ответ с результатами целевой МЭЭ и форматом претензии к медицинской организации.

Порядок оформления возврата

В обоих случаях для получения денежных средств требуется подача заявления вместе с необходимыми документами. Различия будут заключаться только в том, куда обращаться, и в индивидуальном порядке приема этих заявлений.

Для возврата суммы по полису ОМС нужно обращаться в страховую компанию, указанную в полисе. При подаче заявления потребуется:

• личный паспорт гражданина;
• непосредственно сам полис;
• документы, подтверждающие оплату медицинской помощи;
• справка медицинской организации, в которой указано оказанное лечение, диагноз и прочие сведения о болезни человека.

На основании предоставленных документов и заявления страховая компания должна его рассмотреть и принять решение о возврате денежных средств.

Для получения налогового вычета необходимо обращаться в налоговые органы. При этом обращаться нужно в следующем году за тем, в котором проводилось лечение, но не позднее 3 лет. Для этого нужно подать заявление, а также представить следующие документы:

• заполненную декларацию о доходах за прошедший год;
• личный паспорт гражданина;
• платежные документы, подтверждающий факт оплаты лечения;
• договор об оказании услуг;
• заверенную копию лицензии медицинского учреждения.

Также можно компенсировать оплаченное лечение не только свое, но и супруга, родителей или несовершеннолетних детей. Организация должна иметь соответствующую лицензию. Других способов вернуть деньги по полису не существует.

Что такое медицинская услуга?

Сначала разберемся, что такое медицинская услуга. Согласно статье 2 Федерального закона № 323 от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья в РФ», медицинская услуга – это определенное медицинское вмешательство либо комплекс таких вмешательств, которые направлены на диагностику и лечение, медицинскую реабилитацию и профилактику. Согласно пункту 1, статьи 5 того же закона, мероприятия, являющиеся составляющей частью медицинских услуг, должны осуществляться на основе признания, защиты и соблюдения прав граждан, в соответствии с нормативными актами международного права и с общепризнанными принципами.

Теперь разберемся кто же в праве оказывать эту услугу

В рамках государственной гарантии по оказанию бесплатной медицинской помощи в Российской Федерации действует программа ОМС, которая регламентируется Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ.

В рамках выше приведённого закона разработаны две программы оказания медицинских услуг:

• базовая;
• берриториальная

Участвовать в реализации базовой и территориальной программы обязательного медицинского страхования имеют право медицинские организации с любой формой собственности, при этом они должны отвечать определенным критериям.

Требования к организациям участникам медицинского страхования:

• Должны быть аккредитованными и иметь соответствующие документы на оказание медпомощи;
• Обеспечивать соответствующую материально-техническую, кадровую и лекарственную базу для оказания медпомощи надлежащего качества;
• Иметь технические и программные средства для ведения персонифицированного учета по оказанной медпомощи застрахованным, защиты персональных данных и обмена информации в информационном поле;
• Соблюдать санитарно-эпидемиологический и лечебно-охранительный режим;
• Быть готовыми оказать медпомощь в условиях ликвидации чрезвычайных последствий;
• Быть готовыми провести противоэпидемические мероприятия и представить внеочередные донесения в соответствии с нормативными документами федерального и территориального Департамента здравоохранения и управления Роспотребнадзора;
• Быть готовыми оказать экстренную медпомощь;
• Соблюдать порядок госпитализации плановых и экстренных больных в соответствии с требованиями Департамента здравоохранения;
• Иметь информационные средства (в том числе и в сети интернет) для информирования застрахованных лиц о режиме работы медицинской организации, условиях и видах предоставляемых услуг и пр.

Оказание услуги в рамках ОМС осуществляется лечебными профилактическими учреждениями и лицензированными клиниками, включенными в специальный реестр. Частные клиники, не включенные в специальный реестр, не могут оказывать бесплатные услуги в рамках обязательного медицинского страхования. По ОМС пациенты могут получать медпомощь в рамках базовой и территориальной программ страхования. Список болезней, входящих в полис ОМС, закреплен пунктом 6 статьи 35 Федерального закона об ОМС.

Можно ли вернуть деньги за невостребованное лечение по ОМС?

23.01.2019, Сашка Букашка

Болеют, к сожалению, все люди. Но некоторые переносят легкие простуды практически на ногах и к врачам обращаться не привыкли. Но ведь за таких граждан их работодатели все равно перечисляют взносы в ОМС.

А деньги, которые получает страховая, не расходуются. Значит, можно получить их обратно? В Интернете появилось много предложений о возврате неиспользованных денег по ОМС.

Но за ними скрываются мошенники! Как уберечь себя и своих близких, подскажет эта статья.

Все работодатели в России обязаны платить за своих работников страховые взносы на пенсионное, социальное и медицинское страхование. Их размер зависит от заработной платы, но никак не отражается на суммах, которую сотрудники получают на руки.

Однако в Интернете в последнее время появилось множество сообщений о том, что, оказывается, возможен возврат неиспользованных средств обязательного медицинского страхования (ОМС) именно гражданам.

Некий Единый центр компенсаций по страховке сообщает, что если человек не ходил к врачам, не сдавал анализы и не проходил обследования, он имеет право получить компенсацию, ведь деньги, которые за него заплатил работодатель, остались невостребованы.

На самом деле за такими сообщениями скрываются самые настоящие мошенники, которые не только не выплатят компенсацию, но и заберут деньги с незадачливых желающих «халявы». Информация направлена на людей, которые не имеют представления о том, что такое ОМС и как оно работает в России. Как вернуть деньги за неиспользованные медицинские услуги и можно ли вообще это сделать?

Как раз об этом мы и расскажем.

Сроки ожидания оказания медицинской помощи в плановой форме для:

• приема врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми не должны превышать 24 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию;

• проведения консультаций врачей-специалистов не должны превышать 14 календарных дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию;

• проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 календарных дней со дня назначения;

• проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 30 календарных дней, а для пациентов с онкологическими заболеваниями — 14 календарных дней со дня назначения;

• специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать 30 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями — 14 календарных дней с момента установления диагноза заболевания.

Время доезда до пациента бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 минут с момента ее вызова. При этом в территориальных программах время доезда бригад скорой медицинской помощи может быть обоснованно скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов.

Как и куда обращаться при оказании некачественной медицинской услуги.

Обозначим схему действий, если оказанная вам медицинская услуга имеет недостаток:

1. Обратиться с письменной претензией, где описать, какая услуга оказывалась, сколько за нее оплачено (если она платная), в чем видится недостаток и каковы ваши требования. Специальной формы претензии законом не предусмотрено. Ссылки на нормы права также не обязательны.
2. Вручение претензии нарочно под роспись с проставлением печати или заказным письмом с уведомлением на фактический и юридический адреса.
3. Проверка качества силами самого медицинского учреждения (исполнителя).
4. При возникновении спора — заключение специалиста или экспертиза.
5. Если после предъявления мнения специалиста или эксперта требования так и не удовлетворены — нужно обратиться с заявлением в суд.

Вернуть деньги за лечение через ОМС

• Вернуть средства, потраченные на покупку лекарств, поможет страховой полис, заключенный со страховой компанией, которая контролирует ваше медицинское обслуживание. Только при его наличии вы можете обратиться за компенсацией.
• Если в полисе ОМС оплаченная вами медуслуга была оговорена как бесплатная, то страховщики будут обязаны возместить ее стоимость. А если, проходя лечение, вам пришлось приобрести лекарства, которые входят в необходимый перечень для больницы, то последняя обязана будет компенсировать вам его стоимость.
• Чтобы оформить в страховой компании компенсацию части стоимости лечения и вернуть деньги за лечение, необходимо вместе с заявлением подать паспорт и сам полис обязательного медицинского страхования.

Как вернуть деньги за платное лечение?

Многих граждан интересует, как можно вернуть деньги, потраченные ими за платное лечение. Оказывается, что человек, который исправно платит подоходный налог в размере 13% и который лечился за свои денежные средства, вправе вернуть их часть за счет возврата от государства.

Данный возврат называется «Социальным налоговым вычетом». Согласно части 3 статьи 219 пункта 3 НК РФ гражданин имеет право вернуть часть денежных средств независимо от того лечился он по добровольному медицинскому страхованию (ДМС), в платной клинике или же просто купил лекарства.

Также этим правом можно воспользоваться и в том случае, когда было оплачено не только собственное лечение или покупка лекарств для себя, а, например, лечение жены/мужа, родителей, детей, усыновленных и находящихся под опекой до 18 лет.

Но при покупке лекарств близким за свой счет имеется одно условие: их назначение должно быть официально произведено лечащим врачом.

Регулируется эта сфера правоотношений рядом документов. Главный – ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан».

В нем зафиксированы положения, касающиеся сферы здравоохранения: принципы, требования к уровню качества обслуживания в мед. учреждениях, права пациентов и лечащих врачей, полномочия государственных органов.

На основании закона создаются нормативно-правовые акты федерального и государственного значения.

Следующий по своей значимости – ФЗ № 165 «Об основах обязательного соц. страхования», узконаправленный, поскольку в нем идет речь о регулировании взаимоотношений страховщика и застрахованного субъекта: права, обязанности и ключевые моменты условий мед страхования. К нему нужно обращаться, если со страховой компанией (далее СК) возник спорный момент.

Конкретные услуги: базовая и дополнительная программа

Есть базовая программа ОМС, которая действует на территории всей страны. Где бы человек ни проживал, он может воспользоваться услугой, если имеет полис ОМС и прикреплен к поликлинике. Перечень услуг по полису ОМС, которые входят в базовую программу, можно найти в ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 19.12.2022) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Кроме базового пакета услуг ОМС есть региональные программы, которые утверждаются регионами и содержат дополнительные услуги. Их можно получить только в том случае, если ОМС выдан в регионе, принявшем конкретную программу. К слову, заменить ОМС, сменив заодно и страховую компанию, можно один раз в год, не позднее ноября. Поэтому возможность воспользоваться региональной программой есть, если человек приезжает или переезжает в какой-либо город.

Что такое центр компенсации неиспользованных медуслуг

В настоящее время стало появляться все больше информации о так называемом “Центре компенсации неиспользованных медицинских услуг”. По их утверждениям, каждый гражданин, который год не пользовался медуслугами, имеет право получить 150 тыс. руб. компенсации. Это якобы именно те средства, которые за год платят на 1 человека в России в фонд ОМС. Естественно, никакой компенсации нет – это придумали очередные жулики, которые берут плату за несуществующие услуги.

Их схема работы следующая:

• житель России получает сообщение или звонок из вышеуказанного центра, что ему положена компенсация за неиспользованные медуслуги. Чтобы получить деньги, необходимо зайти на сайт компании и делать так, как указано в подсказках;
• доверчивый клиент вводит необходимые данные, включая номер банковской карты, чтобы туда поступили средства. После этого клиента просят заплатить за предоставленные услуги символическую сумму;
• конечно, никакой компенсации не будет выплачено, вместо этого личными данными и картой могут воспользоваться злоумышленники.

Вернуть деньги по полису ОМС за платные услуги получится только при соблюдении всех установленных законных требований. Так, пациенту следует помнить о таких правилах:

1. обязательно наличие заболевания, которое требует врачебного контроля и вмешательства;
2. предварительное обращение к личному доктору, который назначает первоочередное обследование для подтверждения диагноза;
3. поиск бесплатных способов лечения;
4. установление факта, что помочь в ситуации могут только платные услуги;
5. повторное обращение к врачу, который уполномочен готовить документы на дальнейшее использование денег полиса обязательного медицинского страхования.

Реализация денежных средств может осуществляться только в рамках области, в которой зарегистрирован (постоянно проживает пациент).

К числу недугов, платное лечение которых покрывает ОМС, относятся:

• диагностика и лечение (в том числе, анонимное обращение в учреждение);
• надомные услуги (консультация, осмотр, контроль амбулаторного лечения);
• ЭКО;
• консультация и помощь логопеда (только для взрослых);
• помощь сексолога;
• проведение косметологических процедур;
• протезирование;
• оказание специализированной помощи психологами.

Как вернуть деньги за санаторное лечение?

• В налоговом кодексе Российской Федерации оговорено право на социальный налоговый вычет, касающийся именно расходов на лечение, в том числе и санаторно-курортного. Главное – чтобы затраты были понесены в срок, относящийся к данному налоговому периоду, поскольку в следующих годах получить компенсацию будет невозможно.
• Существует отдельное правительственное Постановление, которое регулирует этот вопрос четвертым пунктом. Следует отметить, что налоговый вычет рассчитывается, исходя из фактически затраченной суммы, но не может превышать 120 тыс. руб.
• Чтобы вернуть деньги за лечение в санатории человек, проходивший курс санаторно-курортного лечения, должен предоставить в налоговую инспекцию копию документа, подтверждающего наличие лицензии учреждения, в котором проходило лечение (ее можно взять там, где вы приобретали путевку), а также справку о проведении оплаты за лечение установленной формы, которую можно затребовать непосредственно в санатории.
• Лучше всего собрать необходимые документы в то время, когда вы находитесь в санатории, хотя законодательство предусматривает трехлетний срок с момента оплаты лечения. В таком случае справку можно получить в том числе и почтой, в частности, заказным письмом, к которому прилагается уведомление о вручении.
• Вернуть деньги за санаторно-курортное лечение можно исключительно при условии, что оплата была произведена самим налогоплательщиком, что подтверждено необходимыми чеками, платежками банков и другими платежными документами. В том случае, если лечение оплачивал работодатель, на компенсацию рассчитывать не стоит.
• Таким образом, чтобы получить право на налоговый вычет, необходимо обратиться в налоговую инспекцию с заявлением и документами, подтверждающими сумму расходов. После того, как налоговики проведут проверку, средства, подлежащие возврату, будут перечислены налогоплательщику на его банковский счет.

— Что делать, если заплатил за услугу, а потом выяснил, что мог получить её по страховому полису бесплатно? Куда жаловаться и можно ли вернуть деньги?

— Увы, многие не читают документы, которые подписывают. К нам обращаются с аналогичными жалобами: «Меня обманули, навязали платные услуги». Мы начинаем в этих вопросах разбираться. Как правило, медучреждение нам представляет юридически грамотно оформленные документы, в числе которых договор — согласие пациента на платную услугу, и даже в некоторых документах есть пункт, где прописано, что пациент предупреждён, что эта услуга может быть оказана ему по ОМС. Выясняется, что в болезненном состоянии человек подписал всё не глядя. Ни ТФОМС, ни страховая компания в ситуации, когда документы медучреждения оформлены юридически чисто, помочь в возврате денег не в состоянии. Люди могут потребовать возврата денег только через суд. Судебная арбитражная практика показывает, что очень часто решение выносится в пользу пациентов.

Типичные вопросы и ответы о компенсации по полису ОМС

Вопросы, связанные с возможностью получения компенсации по полису ОМС, являются распространенными и часто возникают у застрахованных. Приведем некоторые типичные вопросы и ответы на них:

1. Как получить компенсацию при ошибки в действиях медицинского персонала?
2. Как получить компенсацию при задержке выплаты медицинских услуг?
3. Могу ли я получить компенсацию за бесполезно проведенную операцию или лечение?
4. Что делать, если страховая компания отказывает в выплате компенсации?
5. Почему не пришло сообщение о возможности получения компенсации?
6. Как узнать, какие услуги могут быть возмещены по полису ОМС?

Ответы на подобные типичные вопросы можно узнать в страховой компании или обратиться за экспертным мнением к независимому эксперту в области медицинского страхования.

Законодательные акты также могут содержать полезную информацию по данному вопросу.

Возможные вопросы и ответы на них

1. Можно ли получить медицинскую компенсацию за неравноценные услуги?
   — Да, можно получить компенсацию за неравноценные услуги, но этот момент лучше уточнить в вашей страховой компании.
2. Когда можно оформить возврат по полису ОМС?
   — Возврат можно оформить после получения медицинской помощи и при наличии неиспользованных средств.
3. Какие медицинские услуги возможно вернуть по полису ОМС?
   — Возможно вернуть необходимые и приоритетные услуги, такие как прохождение анализов, посещение врачей, лечение, операции и другие виды медицинской помощи.
4. Какие документы нужны для получения возврата за медицинские услуги?
   — Вам потребуются заявление на возврат, копии медицинских документов, акт выполненных медицинских услуг и другие необходимые документы.
5. Экспертное мнение: возможно ли вернуть деньги за несовершеннолетних детей?
   — Да, возможно вернуть деньги за медицинские услуги, оказанные несовершеннолетним детям.
6. Как получить денежную компенсацию по полису ОМС после операции?
   — Для получения денежной компенсации после операции вам потребуется предоставить соответствующие медицинские документы, подтверждающие факт проведения операции.

Важные моменты при оформлении заявления

Вернуть деньги по полису ОМС можно, если оказывалась медицинская помощь, но она не была реально нeoбxoдимыe для застрахованных лиц. Для того чтобы получить компенсацию за неиспользованные медицинские услуги, необходимо оформить заявление в медицинском учреждении, где проходило лечение.

В заявлении должны быть указаны все дoкyмeнты, подтверждающие факт получения медицинской помощи и необходимость исполнения медицинских услуг. Документами могут быть справки, выписки из истории болезни, результаты анализов и др. Также необходимо указать все расходы, связанные с лечением, такие как оплата услуги лечебных заведений, приобретение лекарств, проведение различных процедур и др.

Заявление можно отправить через почту или лично в медицинском учреждении. В случае отправки по почте рекомендуется отправлять письмо с уведомлением о вручении для подтверждения факта отправки.

После получения заявления, медицинское учреждение проводит проверку предоставленных документов и информации о медицинской помощи. При положительном решении, медицинское учреждение выплачивает компенсацию в размере 13% от неиспользованных медицинских услуг.

Важно знать, что компенсацию можно получить только в случае, если медицинские услуги не были реально необходимы для застрахованных лиц. Если медицинская помощь была необходима, но ее не удалось получить, то можно обратиться за компенсацией за невостребованные услуги в соответствующий контролирующий орган.

Также следует учитывать, что при оформлении заявления на возмещение расходов на оплату медицинских услуг необходимо учесть законодательные акты, которые регулируют этот вопрос. Например, стоматологическое лечение, покупка лекарств, услуги массажиста и другие медицинские услуги могут быть компенсированы в зависимости от условий полиса ОМС.

В случае, если застрахованное лицо является инвалидом, пенсионером или ребенком, то есть возможность получить дополнительную компенсацию или вычет при возврате налога на доходы физических лиц. Подробная информация о возможности получения вычета и компенсации за медицинские услуги для различных категорий застрахованных лиц может быть получена в налоговом органе.

Примерные сроки рассмотрения претензии

Когда возникают вопросы или проблемы с медицинскими услугами, оказанными поликлиникой или стоматологом, можно обратиться в страховую компанию. Часто возникает необходимость вернуть деньги по полису ОМС, если услуги не были найслидованы или не соответствовали ожиданиям. В таком случае необходимо оформить претензию на возврат деньги.

Оформление претензии можно выполнить разными способами. Для этого можно использовать электронную почту, обратившись на горячую линию страховой компании или лично посетив ее офис. После этого начинается процесс рассмотрения претензии и принятия решения о возврате денежных средств.

Сроки рассмотрения претензии могут быть разными. В некоторых случаях страховая компания рассматривает претензию в течение 30 дней, в других случаях срок может составить до 45 дней. Все зависит от сложности претензии и солидности страховой компании.

Часто сроки рассмотрения претензии могут быть продлены. Это происходит, если требуется получить дополнительную информацию или предоставить дополнительные документы. В таком случае страховая компания отправит вам запрос на дополнительные данные, и срок рассмотрения будет продлен на указанный в запросе период времени.

Если ваша претензия рассматривается долгое время, вы всегда можете обратиться в страховую компанию с просьбой ускорить рассмотрение. В такой ситуации не помешает связаться с ними по телефону или лично прийти в офис.

Государство очень заинтересовано в возврате денежных средств по ОМС. Это обусловлено тем, что государство финансирует медицинскую помощь для граждан. Поэтому страховая компания обязана произвести выплату в течение указанного срока.

Если претензия не была удовлетворена или выполнена некорректно, то вы имеете право обратиться в налоговый орган. Но делать это стоит только в том случае, если все возможности урегулирования вопроса с медицинским учреждением и страховой компанией исчерпаны. Налоговая служба сможет помочь вам в вопросах возврата денежных средств и защиты ваших прав.

Несмотря на то, что у каждого случая возврата денежных средств по полису ОМС могут быть свои особенности, примерные сроки рассмотрения претензии составляют от 30 до 45 дней.

Похожие записи:

• Как установить пандус в многоквартирном доме для инвалидов
• Что нужно иметь для техосмотра в 2023 году
• Страны где запрещены однополые браки в 2023 году