Как заключить договор ДМС?

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Как заключить договор ДМС?». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Договор корпоративного медицинского страхования — инструмент мотивации персонала и оптимизации налогообложения. Руководителям компании надо оценить надежность страховой компании и выбрать оптимальное наполнение полиса.

Добровольное медицинское страхование (далее — ДМС) — страховой продукт, который защищает финансовые интересы застрахованного лица, связанные с необходимостью обращения за медицинской помощью.

При заключении договора ДМС страховщик (страховая компания) и страхователь (клиент) выбирают набор рисков, по которым предусмотрена страховая выплата. При наступлении страхового события страховщик компенсирует расходы застрахованного лица на медицинские услуги.

В случае корпоративного ДМС страхователь — это предприятие, а застрахованные лица — сотрудники предприятия.

Чтобы понять, как ДМС защищает застрахованное лицо, рассмотрим пример.

Клиент X оформил полис добровольного медицинского страхования в компании Y. Договор включает риск «Стоматологическая помощь».

Спустя полгода после оформления полиса у клиента X разболелся зуб. X позвонил диспетчеру страховой компании, который рекомендовал обратиться в одну из указанных в договоре стоматологических клиник.

Как оформляется полис добровольной страховки

Процедура получения добровольного полиса и так весьма проста, и еще упрощается тем, что физическое лицо платит страховую премию. В силу своей выгоды страховщики готовы идти на многие условия страхователя и даже менять договор под конкретного клиента. Однако оформить полис ДМС могут далеко не все — страховые компании понимают, что некоторые категории граждан изначально в зоне риска, а, значит, придется часто компенсировать им страховые случаи. В получении полиса ДМС откажут тяжелобольным людям (ВИЧ, онкология), а также пациентам с зафиксированной наркотической зависимостью. Не высоки шансы на платную страховку и у лиц пенсионного возраста (старше 65 лет).

Есть два варианта получения добровольной страховки — напрямую через страховщика или по трудовому договору на основном месте работы. Многие работодатели даже включают страховку по ДМС в перечень своих преимуществ для привлечения успешных кандидатов. Более того, если руководитель заключил договор коллективного добровольного страхования, у сотрудников есть возможность вписать в платную страховку своих родственников (не всех, конечно) на льготной основе. Однако такой вариант действует не всегда, это нужно уточнять у работодателя.

Какие медицинские услуги можно выбрать?

Помимо амбулаторно-поликлинического обслуживания, в программу страхования могут входить и другие услуги:

Вызов врача на дом. При высокой температуре, сильной слабости и других состояниях, когда невозможно лично приехать в клинику.

Стоматология. Терапевтическое и хирургическое лечение заболеваний полости рта.

Скорая помощь. Экспресс-диагностика, купирование неотложных состояний.

Экстренная госпитализация. Оказание необходимой медицинской помощи в рамках стационара.

Телемедицина. Консультации врача онлайн из любой точки мира. Круглосуточная помощь терапевта, плановые консультации профильных специалистов.

Чекап (общая проверка здоровья). Включает профилактический медицинский осмотр и дополнительные обследования для выявления хронических заболеваний и риска их развития.

Что еще может быть предусмотрено корпоративным договором ДМС?

Компания «Согласие» предлагает дополнительные опции, которые расширят объем услуг, представляющихся по полису медицинского страхования в рамках программы ДМС:

• опция «Медицинская помощь в офисе Страхователя» — лечебно-профилактические приемы врачей-специалистов и выполнение лечебных манипуляций в офисе Страхователя;
• специализированные программы «Check up» — раннее выявление и профилактика хронических заболеваний и факторов риска развития отдельных заболеваний (общий профиль, сахарный диабет, кардиопрофиль и др. специализированные);
• вакцинация — сезонная профилактика гриппа вакцинами импортного производства;
• диспансеризация и реабилитационно-восстановительное лечение;
• скидки на медицинские услуги сверх предусмотренных действующей программой страхования в базовых медицинских учреждениях, программы добровольного медицинского страхования застрахованного сотрудника;
• льготные тарифы на страхование медицинских и медико-транспортных расходов граждан, выезжающих за рубеж.

Что не покрывает добровольное медстрахование

Не все заболевания и травмы могут быть оплачены за счет ДМС. К страховым случаям не относятся:

• Умышленное нанесение травм своему организму, попытки самоубийства.
• Заболевания или травмы, возникшие из-за употребления наркотиков и токсических веществ, а также в результате алкогольного опьянения (о взаимосвязи обострения заболевания с употреблением алкоголя делать вывод будет врач-эксперт страховой компании).
• ВИЧ-инфекция.
• Травмы или другой урон здоровью, нанесенные застрахованному во время совершения им преступлений и правонарушений. Если вы угнали чужую машину и врезались в столб, лечение вам страховщик оплачивать не будет.
• Радиоактивное заражение в результате ядерного взрыва.
• Ранения и другие травмы, полученные в ходе военных действий или иных военных мероприятий (страхование военнослужащих в РФ является обязательным и не входит в ДМС).
• Травмы и увечья, полученные во время массовых беспорядков, забастовок, столкновений с правоохранительными органами. Исключение – если вы случайно «попали под раздачу», но это придется доказывать.
• Травмы и увечья, полученные во время стихийных бедствий.

Все программы ДМС можно разделить на четыре большие группы

1. Базовая. Схожа с ОМС, только набор медицинских клиник будет шире, а также можно получить дополнительные услуги в зависимости от условий страховщика. Такой полис стоит дешевле других. Его выгодно оформлять людям с крепким здоровьем, которые редко посещают больницы. Он включает бесплатные консультации врачей, базовые терапевтические услуги, ограниченный набор анализов, лимитированный вызов врача на дом. Если основные сервисы покрыты вашим полисом обязательного медицинского страхования, есть смысл подобрать специализированную программу, чтобы расширить перечень доступных услуг. Например, для ведения беременности, комплексной помощи при ДТП и т. п.
Страховка не покрывает высокотехнологичное лечение или узкопрофильных специалистов.

2. Расширенная. Полис ДМС охватывает (в дополнение к базовым услугам) приемы у врачей узкого профиля, физиотерапию, лечебные массажи. Некоторые программы страхования дают право экстренной записи к врачу.

3. Полная. В такой программе учтены все медицинские услуги, расширенные анализы, госпитализация, вызов скорой помощи по вашему адресу, специфичные сервисы вроде принятия родов, услуг психотерапевта, нутрициолога. Предусмотрено получение медицинской помощи за рубежом. Стоимость полиса достаточно высокая, однако при наличии хронических и специфичных заболеваний вы заплатите за страховку значительно меньше, чем за визиты к специалистам в совокупности без страховки.

4. Комбинированная. Это гибкая программа, которую вы «собираете» сами. Полис ДМС будет включать только те услуги, которые действительно могут вам потребоваться.

Чек-лист по ДМС: как оформить

1. Составьте список лидеров рынка добровольного медицинского страхования.
2. Запросите у выбранных страховых компаний коммерческие предложения.
3. Сформируйте сравнительную таблицу с информацией из коммерческих предложений, чтобы было проще сравнить условия и выбрать провайдера.
4. Согласуйте с бизнесом бюджет программы и схему оплаты.
5. Начните переговоры со страховыми компаниями, условия которых вам подходят. Постарайтесь договориться о скидке или о дополнительных «плюшках».
6. Подпишите договор и оформите полисы на сотрудников. Рекомендую страховать только тех, кто прошел испытательный срок.
7. Вносите плату каждый квартал. Если сотрудник уволился или больше не нуждается в полисе, то открепляйте его, чтобы не переплачивать.

1. Зачем бизнесу ДМС:

• повысить лояльность сотрудников;
• получить козырь в борьбе за таланты на рынке труда;
• сократить количество больничных и повысить производительность труда;
• продемонстрировать стабильность, уверенность и готовность инвестировать в сотрудников.

1. Программа добровольного медицинского страхования — это такой конструктор, куда можно добавить только нужные вам опции.
2. Есть разные тарифы ДМС, которые различаются только набором клиник и сложностью согласования дорогостоящих медицинских услуг.
3. Полис оформляется на 12 месяцев, оплата поквартальная.
4. Если бизнесу не хватает ресурсов на запуск программы ДМС, то можно разделить эти расходы с сотрудниками.
5. При выборе провайдера стоит ориентироваться на отзывы эйчаров из других компаний, известность и технологичность страховой компании. Лидеры рынка — СберЗдоровье, BestDoctor, АльфаСтрахование, РЕСО-Гарантия.
6. Со страховой компанией можно торговаться: если продемонстрировать более выгодные коммерческие предложения конкурентов, есть шанс получить скидку.
7. Отзывы сотрудников — главный критерий эффективности ДМС. Собирать обратную связь нужно как минимум в середине и в конце действия договора.

Что входит в добровольное медицинское страхование

При заключении договора ДМС страхователь вправе самостоятельно выбрать пакет медицинских услуг, которые желает получить. Этот пакет называется страховой программой.

От количества и цены каждой услуги зависит стоимость полиса.

Как правило, СК разрабатывают стандартные пакеты страхования, которые затем предлагают клиентам.

В различные страховые программы входят услуги из следующего списка:

1. консультация врачей при приеме пациента в клинике и на дому (в том числе, врачами узкой специализации);
2. лабораторные исследования;
3. аппаратные методы диагностики;
4. постановка диагноза;
5. назначение и проведение курса лечения, в том числе – в стационарных условиях;
6. выписка рецептов;
7. ведение и выдача больничного листа;
8. выполнение аппаратных и мануальных лечебных процедур (в том числе, внутримышечных, внутривенных инъекций);
9. санаторно-курортное и реабилитационное лечение.

Договор добровольного медицинского страхования (ДМС) — образец, кто заключает, что это такое

Договор ДМС заключается с той целью, чтобы сотрудники разных компаний смогли получать медицинскую помощь на более высоком уровне, по сравнению с услугами, оказываемыми в бесплатных поликлиниках и больницах.

Договор ДМС – официальный документ, заключаемый между двумя сторонами — страховой организацией (страховщиком) и различными компаниями (страхователями).

Согласно этому договору страховщик обязан организовать и проспонсировать оказание страхователю медицинской помощи по выбранным программам. Страхователь же должен выплатить по договору фиксированную сумму денег за медицинские услуги.

Договор добровольного медицинского страхования может включать в себя одну или несколько услуг исходя из выбранной программы.

Сотрудничество стоматологий и страховых компаний / Stomdevice, интернет-магазин стоматологического оборудования

Стоматологическое лечение, как правило, входит в пакет услуг по ДМС, предлагаемый страховыми компаниями. Отдельно полис ДМС, распространяющий свое действие только на стоматологию, не оформляется.

Связано это, прежде всего, с тем, что стоматологическое лечение, во-первых, дорогостоящее, во-вторых, в случае обращения клиента в клинику всегда может найтись повод для лечения, иначе говоря, наступление страхового случая практически гарантировано при любом посещении стоматолога.

В настоящее время страховые компании довольно строго подходят к вопросу выбора клиники для сотрудничества. Следует иметь в виду, что сотрудники клиники должны быть хорошо обучены и четко знать, на каких условиях работает клиника со страховой компанией.

Страховщики выдвигают жесткий список требований в части ведения карты пациента и заполнения медицинской документации в целом. В случае невыполнения требований страховая компания может отказать в оплате оказанных клиникой услуг. Помимо этого, страховщики отслеживают и хорошо знают уровень цен на стоматологические услуги.

Если цены клиники выше средних, страховая компания вряд ли станет сотрудничать с данной клиникой.

Стоит признать, что большинство клиник не особо вникают в программу ДМС. Врачу приходится в этом разбираться самостоятельно во время приема пациента и принимать быстрое решение по вопросу, страховое это событие или нет. Доктор наверняка примет решение в пользу пациента и окажет ему помощь, а страховщик потом откажется оплачивать услуги.

К примеру, программой ДМС предусмотрено лечение кариеса, но есть запрет на плановую санацию.

Стоматолог вылечил клиенту 4-5 кариозных зуба, а страховая компания при проведении экспертизы оказанных услуг говорит о санации и соглашается покрыть расходы клиники только в отношении двух зубов.

Во избежание таких случаев, следует внимательно читать программу ДМС и уточнять у страховой компании все неоднозначные формулировки.

Также стоит обратить внимание на такой немаловажный момент в сотрудничестве со страховщиком, как длительное согласование оплаты, что приводит к возмещению расходов клиники только спустя несколько месяцев после оказания услуги.

Сотрудничество со страховой компании, как правило, осуществляется на условиях авансового (предоплатного) договора или путем прикрепления клиентов к клинике с установлением фиксированной цены.

В первом случае страховщик, получивший, к примеру, страховую премию (плату за страхование) в размере 18 000 рублей, договаривается с клиникой о переводе на ее счет суммы в 6 000 рублей за каждого застрахованного.

При чем это никак не зависит от того, будут ли вообще обращения от клиентов и какой объем помощи будет оказан. Однако, это вовсе не означает, что страховщику остается 12 000 рублей.

Как уже говорилось ранее, полисов ДМС, покрывающих только стоматологические услуги, практически нет. Из оставшейся суммы страховой компании нужно еще будет покрыть риски по амбулаторно-стационарному лечению.

Важно при этом помнить следующее:

• Необходимо четко следовать программе ДМС во избежание заключения договора на невыгодных для клиники условиях и с последующими убытками.
• Страховщик может практиковать так называемую замену пациентов. Например, если пациент прикреплен на год (12 месяцев) и его годовое прикрепление стоит 6 000 рублей, то на месяц оно будет стоить всего 500 рублей. Это означает, что при прикреплении нового пациента на 4 месяца клиника получит 2000 рублей. Если пациент уволится через 6 месяцев (соответственно прекратится полис ДМС) и на его место придет новый сотрудник, то клиника получит за него не 6 000 рублей за одного на год, а по сути 6 000 за двух по полгода. Это может привести к тому, что обращений будет больше (т.к. большее число пациентов), а денег клиника получит как за одного.

Если Вы уже заключили договор со страховой компанией, то рекомендуем придерживаться следующего алгоритма действий для успешного приема клиента с полисом ДМС:

• Общение с клиентом по телефону
  
• Посещение клиентом клиники
  
• Конфликтные ситуации, претензии

• Во время звонка от клиента уточнить, обращение осуществляется по полису ДМС или без? Какая страховая компания (если их несколько) и номер полиса.
• Проверить, есть ли клиент в списке застрахованных? Если в списке пациент не обнаружен, попросить пациента уточнить у страховщика или координатора сети клиник. Однако, в любом случае, лучше клиента записать на прием, а затем разбираться с прикреплением.
• Если клиент желает записаться к стоматологу, который не ведет прием клиентов по ДМС (в случае наличия таких ограничений в программе), нельзя сообщать ему, что у него есть возможность записи только к строго определенным врачам.

При посещении клиентом клиники проверить у него наличие полиса или документ, удостоверяющий личность (паспорт либо водительское удостоверение). Если в клинике есть список застрахованных, то достаточно запросить только документ, удостоверяющий личность.

• При отсутствии документа, в приеме может быть отказано.
• Запись на следующий прием стоматолога должна производиться только по его указанию.
• В клиники целесообразно завести «Журнал особых случаев», где регистрировать:
• — любые конфликтные ситуации
• — вопросы по программе или сроки прикрепления со страховыми компаниями
• — регулярные неприходы клиента по записи
• — пациент заявляет об «острой боли», но требует принять его в строго определенное время
• — нарушение клиентом распорядка клиники и тому подобные случаи

Все эти записи могут помочь в разговоре с экспертом из страховой компании, если пациент решит направить туда жалобу.

Некоторые пациенты при возникновении любой проблемы сразу звонят в страховую компания. Важно этого не допустить и решить все вопросы на месте.

Ваша главная задача – сократить до минимума число жалоб со стороны пациентов в страховую компанию.

Добровольное медицинское страхование позволяет получать не только медицинские услуги, включенные в гарантированное государством обязательное медицинское страхование, но и различные дополнительные услуги, причем в медучреждениях с повышенным уровнем комфорта, за счет страховых компаний. Программы ДМС и страховые взносы могут быть самыми разнообразными:

• амбулаторно-поликлиническое обслуживание;

• стационарная медицинская помощь, включающая госпитализацию и хирургическое вмешательство;

• скорая медицинская помощь;

• стоматология;

• услуги врача на дому;

• программы для беременных женщин и детей;

• эксклюзивные программы, которые могут включать в себя консультации со специалистом по телефону и доставку лекарств на дом.

Существенные условия договора добровольного личного страхования установлены ст. 942 ГК РФ. В соответствии с ней при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение:

• о застрахованном лице;

• о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая);

• о размере страховой суммы;

• о сроке действия договора.

Таким образом, договор ДМС, заключенный между учреждением и страховой компанией, должен содержать:

• перечень застрахованных лиц;

• виды страховых случаев и исключения из них (страховым случаем по ДМС, как правило, является обращение застрахованного лица за оказанием медицинских услуг, предусмотренных программой ДМС, в медицинское учреждение, входящее в перечень медицинских учреждений, включенных в данную программу);

• информацию о стоимости и периоде действия договора.

Для чего иностранцам необходимы программы ДМС

Что дает ДМС иностранным гражданам, знают не все, хотя оно выступает ключевым требованием для любого человека, пересекающего границы РФ.
Согласно нормам Федерального закона от 15.08.1996 № 114-ФЗ, любой иностранный гражданин обязан приобрести медицинскую страховку, распространяющуюся на весь период нахождения в стране, включая работу по патенту.

Отсутствие полиса ДМС у иностранного гражданина — основание для наступления административной ответственности по ст. 18.8 КоАП РФ. В случае первичного правонарушения штраф составит от 5000 до 7000 рублей. При повторном нарушении придется заплатить 10 000 рублей, предусмотрено административное выдворение лица за пределы РФ.

Также иметь медицинскую страховку обязывает Федеральный закон от 25.07.2002 № 115-ФЗ. Этот документ дополнительно оговаривает, что у иностранного работника должно быть право на получение первичной медико-санитарной и специализированной медпомощи в соответствии с условиями соглашения, подписанного с работодателем.

Страховка предоставляет гарантию, что не нужно платить по коммерческим ценам за вызов скорой помощи и экстренную медпомощь. Эти риски заранее включены в договор о страховании для иностранцев.

Ряд ведомств и учреждений требуют обязательного оформления полиса ДМС в общем пакете документов. Среди них:

• работодатели при трудоустройстве;
• детские сады для оформления ребенка в группу;
• вузы для поступления на учебу и заселения в общежитие;
• школы для оформления пакета документации ученика-иностранца;
• ГУВД МВД (ФМС) — при получении патента на работу в РФ, перед выдачей разрешения на трудоустройство и др.

Программы ДМС для лиц с зарубежным гражданством

Страховые фирмы из России предлагают приобрести полисы добровольного медицинского страхования для иностранных граждан, рассчитанные на разные категории приезжающих в РФ — взрослых, детей, студентов. Отдельные страховщики включают в детскую программу временную франшизу продолжительностью один месяц на любые виды обращения. На протяжении 30 дней после вступления в силу договора случаи признаются страховыми.

Программы страхования (обычно бывают базовая, средняя и премиальная) включают в себя следующие услуги:

• экстренная госпитализация в стационар (в том числе расширенная — для более дорогих полисов);
• обращение в травмпункт;
• медико-транспортное обслуживание, репатриация останков;
• стоматологические услуги (включая расширенные);
• обслуживание на дому и амбулаторно-поликлиническая помощь.

Действует ли полис после увольнения

После того, как сотрудник увольняется из организации, он должен сдать полис. Человек не имеет право пользоваться им дальше.

Для прекращения действия страховки необходимо обратиться в страховую компанию с письменным соглашением. Этим должен заниматься не сам застрахованный, а представитель страхователя. К заявлению нужно приложить список уволенных сотрудников с указанием даты прекращения трудового договора.

Если работодатель по каким-либо причинам забудет обратиться в СК, а уволенный работник продолжит пользоваться полисом, то фирма может потребовать взыскание страховых взносов. Однако доказать факт мошенничества будет непросто.

При оформлении ДМС для сотрудников выигрывают все стороны, однако стоит привлечь к этому процессу опытного юриста, который поможет сделать правильный выбор. Страховые компании могут работать нечестно, не рассказывают обо всех подводных камнях, из-за чего в процессе сотрудничества возникают неприятные сюрпризы. Зная особенности и средние расценки ДМС, можно обойти стороной ненадежных партнеров.

Что не является страховым случаем

Оказываемые услуги ограничиваются рамками договора о добровольном медицинском страховании. Страховые случаи и исключения из них должны быть четко прописаны в договоре или в полисе.

Не предусмотрены страховым договором следующие ситуации:

• болезни и травмы, возникшие вследствие алкогольной или наркотической интоксикации, при употреблении токсических средств и иных психоактивных веществ;
• травмирование и патологические состояния, произошедшие по причине совершения застрахованным противоправных действий;
• умышленное причинение себе травм и увечий застрахованным лицом, попытки суицида.

Также не является страховым случаем обращение пациента с повреждениями, полученными в следующих обстоятельствах:

• радиоактивное заражение, воздействие радиации в результате ядерного взрыва;
• травмы и болезни, полученные при военных действиях, военных маневрах и других военных мероприятиях;
• увечья, травмы, болезни, полученные во время Гражданской войны, народных волнениях, забастовках;
• травмы, потеря здоровья при ураганах, штормах и других стихийных бедствиях.

Похожие записи:

• Льготы матерям одиночкам 2023 Россия доподнительный оплпчеваемый отпуск
• Заявление о выдаче водительского удостоверения в 2023 году
• Задолженность по НДФЛ ответственность руководителя