Отказ от противотуберкулезной помощи 2023 ребенку

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Отказ от противотуберкулезной помощи 2023 ребенку». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Практически ничего. Действительно, по новому СанПину детей обязаны принимать в школы и детские сады и без пробы Манту. Но только при наличии заключения от фтизиатра, подтверждающего отсутствие туберкулеза. Роспотребнадзор не стал смягчать правила в этой части, ссылаясь на высокую заболеваемость туберкулезом в России.

В рамках Программы бесплатно предоставляются:

1. Первичная медико-санитарная помощь, включающая:

• первичную доврачебную помощь, которая оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара;

• первичную врачебную помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами);

• первичную специализированную медицинскую помощь, которая оказывается врачами-специалистами.

В соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан при оказании медицинской помощи в рамках Программы и территориальных программ не подлежат оплате за счет личных средств граждан:

— оказание медицинских услуг;

— назначение и применение в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, при оказании медицинской помощи в экстренной и неотложной форме лекарственных препаратов по медицинским показаниям:

а) включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;

б) не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям:

• назначение и применение медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания по медицинским показаниям;

• размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям;

• для детей в возрасте до четырех лет создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации, а для ребенка старше указанного возраста — при наличии медицинских показаний;

• транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в случае необходимости проведения ему диагностических исследований при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь.

По вопросам бесплатного оказания медицинской помощи и в случае нарушения прав граждан на ее предоставление, разрешения конфликтных ситуаций, в том числе при отказах в предоставлении медицинской помощи, взимания денежных средств за ее оказание следует обращаться в:

• администрацию медицинской организации — к заведующему отделением, руководителю медицинской организации;

• в офис страховой медицинской организации, включая страхового представителя, — очно или по телефону, номер которого указан в страховом полисе;

• территориальный орган управления здравоохранением и территориальный орган Росздравнадзора, территориальный фонд обязательного медицинского страхования;

• общественные советы (организации) по защите прав пациентов при органе государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья и при территориальном органе Росздравнадзора;

• профессиональные некоммерческие медицинские и пациентские организации;

• федеральные органы власти и организации, включая Министерство здравоохранения Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Росздравнадзор и пр.

Риски, связанные с подписанием отказа для родителей

Если говорить о детях, которые еще не достигли совершеннолетия, и находятся под «крылом» своих родителей или опекунов, то отказ от госпитализации необходимо брать у ответственных за них лиц.

Стоит помнить, что после написания отказа, вся ответственность за состояние больного будет лежать на родителях или опекунах, которые составляли отказной документ.

​​Отказ от госпитализации в больнице

Конституция Российской Федерации устанавливает в отношении всех граждан права и свободу, в т. ч. изъявление воли — область здравоохранения не исключение. Поэтому если человек несогласен на проведение медицинского вмешательства, то он может не пользоваться услугами учреждения. При отказе от госпитализации следует осознавать возможные риски для жизни и здоровья. Однако в ряде ситуаций допускается принудительное лечение в условиях стационара.

Специфика тестирования на туберкулез

Если прививки от туберкулеза ставят детям в роддоме и при возможном проявлении болезни, то проба Манту делается ежегодно с годовалого возраста малыша до 18 лет. На поверхность руки подкожно вводится вещество, которое выявляет реакцию организма на туберкулин. Тестирование занимает три дня, когда малышу запрещается мочить или чесать место пробы, чтобы результат не был искажен. На третий день «пуговку» замеряют и делают выводы.

Минус пробы Манту в том, что такая методика часто дает ошибочный результат. Здоровый ребенок может быть направлен на дополнительные обследования в тубдиспансер, что создает большую угрозу реального заражения. Поэтому озабоченность родителей и отказ от пробы вполне объясним.

Состав препарата тоже вызывает опасения. Фенол, как компонент вводимого вещества, противопоказан организму, даже в маленькой дозе. Поэтому последствия такого теста непредсказуемы. Может проявиться аллергия у ребенка при знакомстве с туберкулиновым тестом.

Некоторые дети имеют врожденную непереносимость веществ, входящих в препарат. Поэтому родители, опасаясь за здоровье малышей, отказываются от процедуры.

Посещение фтизиатра и права ребенка

Основным требованием администрации детских учреждений является просьба предоставить заключение фтизиатра о том, что у крохи нет туберкулеза. Это требование предусмотрено последними изменениями в постановлении Минздрава о санитарных нормах по туберкулезу.

Но не стоит торопиться вести сына или дочь в туберкулезный диспансер. Можно написать аналогичное заявление в 2 экземплярах на имя врача и указать свои опасения за возможность инфицирования сына или дочери именно в стенах медицинского учреждения. Пусть будут предложены альтернативные методы исследования без посещения фтизиатра или выдадут справку о том, что ребенок здоров.

Помните, что никто не имеет права принуждать взрослого и ребенка к процедуре, которая может нанести больший вред здоровью. Зная свои права, нужно правильно их защищать. Отказ от диагностики туберкулеза методом пробы Манту — это личное решение каждого пациента.

Отказ от реанимации – для христианина это эвтаназия

Иеромонах Феодорит (Сеньчуков), врач-реаниматолог

Инструкция предполагает такой критерий прекращения реанимационных процедур – отсутствие электрической активности сердца. Если, допустим, зафиксирована хоть какая-то электрическая активность сердца, пусть даже она не состоятельная, мы должны считать время продолжения реанимационных мероприятий уже от нее. Если ребеночек родился, начали реанимацию и через какое-то время появились хоть какие-то намеки на электрическую активность сердца, то никто реанимацию не прекратит.

Да, любая реанимация может привести к последствиям, порой необратимым, да, новорожденный может изначально быть или стать после каких-то осложнений паллиативным. Но, значит, такова воля Господа. Если Господь присылает реаниматолога на встречу с человеком, то, значит, у Него есть промысл, чтобы они встретились. Тот, о ком промысл в том, чтобы он умер, умрет. Мы, врачи, должны выполнять нашу работу, на которую поставлены. Реаниматологи должны спасать жизнь. У паллиативных детей, как у любого человека, тоже есть своя миссия на земле, просто мы не всегда можем ее определять.

Как христиане, мы должны понимать, что если человек хочет прекратить свою жизнь на земле, то, значит, он совершает самоубийство. О самоубийце мы можем молиться, надеяться, что Господь его простит, потому что он испытывал страдания. Но относиться к этому мы должны именно как к самоубийству.

Родители, которые отказываются от реанимации ребенка, отказываются от того дара, который Господь этому ребенку дал – от жизни.

Бывает, что новорожденному делают операцию, и родителям предстоит решение – отказаться или нет. Тут уже речь не о реанимации, а об интенсивной терапии. И здесь все зависит от того, насколько показания к этой операции абсолютны. У одного знакомого сын родился с тяжелыми пороками развития, и ему должны были сделать операцию на сердце, но при этом давали очень небольшой шанс на успешность операции. Семья от операции отказалась.

Когда разговор идет о каких-то абсолютных показаниях, а абсолютные показания – жизненные, то, конечно, человек должен соглашаться на операцию и на все что угодно. Даже если речь о паллиативном ребенке и операция просто продлит его жизнь. Если разговор идет о том, что без операции ребенок сколько-то проживет гарантированно, а операция может закончиться печально, то тут уже выбор за человеком.

Если же человек отказывается от реанимации, от операции по жизненно важным показаниям, то он соглашается на эвтаназию.

Такие выводы подтверждают в большинстве своем материалы судебной практики. Апелляционным определением Московского областного суда от 29.01.2014 по делу № 33-1117/14 установлено, что на основании выданного горбольницей медицинского заключения о временном отстранении ребенка от посещения детского сада из-за отсутствия прививки против кори заведующая детским садом не допустила ребенка к занятиям. Основанием такого медзаключения стало Постановление Главного санитарного врача МО № 2 от 27.05.2013 «О проведении дополнительных санитарно-противоэпидемических мероприятий против кори на территории Московской области», которым эпидемическая ситуация по заболеваемости корью в Московской области была расценена как неблагополучная и с целью предупреждения ее дальнейшего распространения министру образования Московской области было предложено обеспечить временный отказ в приеме в дошкольные образовательные учреждения детей, не привитых против кори и не болевших данной инфекцией. Московский областной суд согласился с выводами суда первой инстанции о законности решения дошкольного учреждения:

По смыслу законодательных норм граждане в добровольном порядке обладают правом отказа от проведения профилактических прививок в отношении своих детей. Принудительных мер к применению профилактических прививок законом не предусмотрено. Исключение из общих правил составляют случаи возникновения массовых инфекционных заболеваний или угрозы возникновения эпидемий.

В дело представлены решения соответствующих компетентных служб Московской области о том, что на территории Московской области сложилась неблагополучная ситуация по заболеваемости корью и с целью предотвращения ее дальнейшего распространения указанными службами, в том числе и больницей, были приняты соответствующие меры для предупреждения распространения указанной инфекции.

Таким образом, указанные выше обстоятельства дают основания полагать о законности обжалуемого медицинского заключения, поскольку городской больницей было исполнено предписание главного государственного санитарного врача по Московской области, что не противоречит приведенным нормам федеральных законов и не нарушают права родителя ребенка.

При этом оспариваемое медицинское заключение имело временный характер и было направлено на создание безопасных условий для жизни и здоровья не только для непривитого ребенка, но и для всех воспитанников дошкольного учреждения. (Цитата из апелляционного определения)

Альтернативные методы туберкулинодиагностики

Как указано в Письме Минздрава России от 08.04.2019 № 15-2/927-07 «По вопросу порядка приема в образовательные организации детей, не прошедших туберкулинодиагностику», в случае отказа от проведения тестов тактика обследования определяется врачом-фтизиатром индивидуально в каждом конкретном случае, в том числе путем применения альтернативного теста для выявления туберкулеза – диагностического теста T-SPOT.TB, который может быть проведен в случае отказа родителей от туберкулинодиагностики. С учетом принципа добровольности получения противотуберкулезной помощи, при отсутствии контакта с туберкулезным больным родители вправе отказаться от туберкулинодиагностики, что в соответствии с действующим законодательством не ограничивает права ребенка на посещение образовательного учреждения, при условии представления заключения врача-фтизиатра об отсутствии у ребенка туберкулеза.

Некоторые родители несмотря на строго определенное требование о представлении заключения врача-фтизиатра для допуска в образовательную организацию все же ищут способы «обойти» это требование в суде. Однако судебная практика по этому вопросу вполне однозначна и поддерживает публичный интерес – эпидемиологическую безопасность населения. Верховный Суд РФ в решении от 17.02.2015 № АКПИ14-1454 отметил следующее:

В соответствии со ст. 10 Федерального закона от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» граждане обязаны заботиться о здоровье, гигиеническом воспитании и об обучении своих детей и не осуществлять действия, влекущие за собой нарушение прав других граждан на охрану здоровья и благоприятную среду обитания.

Требование о допуске детей, туберкулинодиагностика которым не проводилась, в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания, направлено на предупреждение возникновения, распространения туберкулеза, а также соблюдение прав других граждан на охрану здоровья и благоприятную среду обитания. (Цитата из решения)

Медицинские работники поясняют необходимость посещения врача-фтизиатра: дети, которым туберкулинодиагностика не проводилась, не могут быть допущены в детскую организацию без соответствующего заключения, поскольку признаки заболевания туберкулезом невозможно выявить визуально при отсутствии пробы манту (Апелляционное определение Смоленского областного суда от 07.07.2015 по делу № 33-2405/2015).

Родители должны понимать, что в случае, если ребенок не был обследован на туберкулезную инфекцию, он будет зачислен в образовательную организацию с последующим выбором форм и методов образовательного процесса, исключающих посещение необследованным ребенком здорового детского коллектива. Выбор форм и методов образовательного процесса является компетенцией образовательной организации, ответственность возлагается на руководителя образовательной организации. Такое положение установлено Письмом Минздрава России от 07.04.2017 № 15-2/10/2-2343 «О направлении клинических рекомендаций «Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях». При отказе от иммунодиагностики (любого иного метода, позволяющего исключить заболевание туберкулезом) врач-фтизиатр определяет возможность выдачи справки или медицинского заключения об отсутствии активной формы туберкулеза. Решение вопроса о допуске ребенка в образовательную организацию не входит в компетенцию врача-фтизиатра.

Медицинские работники вправе отказать в выдаче медицинской документации, подтверждающей отсутствие туберкулеза, а отказать в допуске ребенка к посещению может сама образовательная организация по причине отсутствия справки 026/у, поскольку, как было рассмотрено ранее, в соответствии с Приказом Минпросвещения России от 15.05.2020 № 236 «Об утверждении Порядка приема на обучение по образовательным программам дошкольного образования» (Зарегистрировано в Минюсте России 17.06.2020 № 58681) медицинское заключение является обязательным документом для представления.

Последствия отказа от прививок

Если не брать медицинский аспект, то, отказываясь от прививок, вы ничем не рискуете. Сложнее с детьми. Руководители образовательных учреждений до сих пор пытаются бороться с законным правом родителей. Например, вам могут попытаться отказать в приеме в детский сад или в школу.

Руководители этих заведений пользуются тем, что родители не знают законов. Вам могут сказать, что существует Постановление главного государственного санитарного врача года № 33 «О запрещении приема в детские дошкольные учреждения и школы детей, непривитых против туберкулеза, полиомиелита, дифтерии, коклюша, кори, столбняка» от 13.08.1992. Этот аргумент звучит достаточно убедительно. Но, на самом деле существует также Постановление главного санитарного врача Москвы № 12 от 02.11.2006, которое отменяет предыдущее. Поэтому вы можете спокойно писать отказ от прививки, это не помешает вашему ребенку пойти ни в садик, ни в школу. Но напоследок мы еще раз напомним, что лучше 100 раз подумать, прежде чем принять такое решение.

Способы существенно снизить риск туберкулёза у людей с ВИЧ-инфекцией

Во-первых, необходима антиретровирусная терапия — она приносит наибольший эффект, если проводится до начала резкого снижения иммунитета, но помогает и при сниженном иммунитете: чем дольше пациент её получает, тем ниже риск заболевания туберкулёзом.

Во-вторых, приём противотуберкулёзных препаратов для химиопрофилактики туберкулёза. Это создаёт дополнительную лекарственную нагрузку на организм, но польза от такой профилактики существенно превышает вред. Руководство ВОЗ по лечению латентной туберкулёзной инфекции выделяет две группы пациентов, подверженных наибольшему риску заболевания туберкулёзом: пациенты с ВИЧ и дети, контактировавшие с больными туберкулёзом.

Одно из последних крупных исследований, посвящённых химиопрофилактике туберкулёза среди людей, живущих с ВИЧ, выявило, что её проведение снижало риск смерти в этой группе пациентов на 37% (наблюдение продолжалось в течение 5 лет). Причём эффект сохранялся длительно после окончания курса профилактического лечения и не зависел от количества СD4-клеток, то есть даже среди пациентов с высоким иммунным статусом эффект был значимым.

Наиболее распространённая схема профилактики — приём изониазида в дозе 300 мг в сочетании с витамином В₆. Чтобы добиться эффекта от химиопрофилактики по этой схеме, её необходимо принимать непрерывно минимум в течение 6 месяцев, а в США рекомендован 9-месячный режим химиопрофилактики туберкулёза изониазидом.

Для человека, принимающего антиретровирусную терапию, добавить к ней ещё один препарат на шесть месяцев, не так уж сложно и уж точно легче, чем принимать целый набор лекарств в случае развития активного туберкулёза. Эффект от химиопрофилактики будет огромный — значительно снизится риск заболеть у самого пациента, а значит, уменьшится и вероятность заразить близких в случае развития активного туберкулёза.

Сложно убедить человека, который чувствует себя хорошо, ежедневно принимать лекарства в течение полугода. Но наверняка пациенты, которые в своё время отказались от химиопрофилактики или досрочно её прервали, а затем заболели туберкулёзом, посоветовали бы человеку, стоящему перед подобным выбором, набраться терпения и обезопасить себя и близких.

Что выбрать: пробу Манту или «Диаскинтест»?

Если сравнивать диагностическую эффективность тестов, то «Диаскинтест» дает значительную фору туберкулиновой пробе. Тем не менее среди фтизиатров есть адепты как пробы Манту, так и «Диаскинтеста». Впрочем, сравнительные исследования говорят не в пользу проб с туберкулином — ведь реакция на них еще не означает заболевания или заражения микобактерией. Плюс массовая вакцинация БЦЖ резко снижает их диагностические способности [6].

В качестве примера можно привести отечественное исследование, в котором сравнивали результаты кожных проб [6]. Оказалось, что у подростков, живших в близком контакте с больными открытой формой туберкулеза (бактериовыделителями), положительные реакции на введение туберкулина наблюдались в 77,9% случаев, заболевание же было выявлено только у 4,9%. При этом положительные реакции на «Диаскинтест» отметили лишь у 5,6%, из которых в 62,5% случаев выявили туберкулез [6]. По оценкам российских ученых, результативность «Диаскинтеста» в выявлении активного туберкулеза может превышать результативность пробы Манту 2 ТЕ в 40 раз (табл. 3) [11]!

Таблица 3. Сравнение результатов «Диаскинтеста» и пробы Манту в разных ситуациях. [9]

	Результат пробы Манту	Результат «Диаскинтеста»
В норме:
у непривитых БЦЖ	Отрицательный	Отрицательный
у привитых БЦЖ	Слабоположительный или положительный без гиперергии	Отрицательный
При заражении:
у непривитых БЦЖ	Положительный	Слабовыраженный или положительный в зависимости от активности процесса*
у привитых БЦЖ	Резко положительный	Слабовыраженный или положительный в зависимости от активности процесса*
* Не учитывается ситуация (10–20% случаев), когда результат «Диаскинтеста» ложноотрицательный.

• Рекомендуется выяснение наличия жалоб на:

• ухудшение общего состояния;
• повышение температуры тела до субфебрильной (постоянно или периодически);
• ухудшение аппетита, снижение массы тела;
• появление повышенной возбудимости или наоборот, сниженной активности ребенка, повышенная потливость (чаще ночная);
• головная боль;
• тахикардия;
• кашель, продолжающийся более 3 недель;
• боль в грудной клетке;
• локальное поражение органов и систем.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: При ЛТИ жалобы обычно отсутствуют [1 — 5].

• При сборе анамнеза рекомендовано включение следующих сведений:

• динамика иммунологических тестов;
• сведения о вакцинации против туберкулеза;
• контакт с больными туберкулезом (длительность, периодичность);
• предыдущее лечение у фтизиатра, его контролируемость;
• сопутствующая патология с заключением соответствующих специалистов;
• длительное лечение какими-либо препаратами;
• обязательным является обследование окружения ребенка на туберкулез – всем членам семьи проводится флюорография органов грудной клетки.

• С целью профилактики ЛТИ рекомендуется проведение комплекса мероприятий, способствующих предупреждению инфицирования МБТ и возникновению новых случаев туберкулеза.
• Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Наиболее эффективным мероприятием является предупреждение контакта с больным активной формой туберкулеза [1 — 5].

• Рекомендуется вакцинация против туберкулеза в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок;

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Противотуберкулезная вакцинация обеспечивает предупреждение тяжелых распространенных форм заболевания у детей, снижая риск летальных исходов [1 — 5].

• Рекомендуется своевременное обследование близкого окружения ребенка на туберкулез: перед выпиской из родильного дома, в дальнейшем в установленные сроки;

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Младший возраст ребенка является фактором риска развития тяжелых распространенных форм заболевания с высоким риском летальности, предупреждение инфицирования является наиболее настоятельной рекомендацией [1 — 5].

• В случае выявления больных туберкулезом рекомендуется изоляция ребенка из очага инфекции;

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Наличие контакта с больным активной формой туберкулеза является фактором наиболее высокого риска заболевания [1 — 5].

• Рекомендуется проведение текущей и заключительной дезинфекции в очаге.

Похожие записи:

• Имеют ли право уволить в декрете на декретной ставке
• Программа по переселению на дальний восток в 2023 году
• Сроки рассмотрения мировыми судьями советы адвокатов и юристов